Betreuungsbedarf erfassen

Schritt 1 von 6

Kontakt & Betreuungsstart

Die mit * markierten Angaben brauchen wir für den ersten Kontakt. Weitere Informationen können Sie auch im persönlichen Gespräch ergänzen.

Für wen füllen Sie den Bogen aus?

Ihr Vor- und Nachname

Ihre Telefonnummer

Ihre E-Mail-Adresse

Beziehung zur betreuten Person

Bundesland

Postleitzahl des Betreuungsortes

Ort der Betreuung

Straße, Hausnummer / Tür des Betreuungsortes

Wann wird die Betreuung benötigt?

Gewünschtes Startdatum

Wie viele Personen benötigen Betreuung?

Bei zwei Personen: zusätzlicher Betreuungsbedarf

Schritt 2 von 6

Person & Wohnsituation

Geben Sie nur Informationen an, die für die Betreuung benötigt werden. Versicherungsdaten können später ergänzt werden.

Anrede der betreuten Person

Vorname der betreuten Person

Nachname der betreuten Person

Geburtsdatum

Alter

Telefonnummer der betreuten Person

Wohnadresse, falls vom Betreuungsort abweichend

Derzeitiger Aufenthalt, z. B. zu Hause oder Krankenhaus

Größe in cm

Gewicht in kg

Derzeitige Pflegestufe

Erhöhung der Pflegestufe beantragt?

Krankenkasse (optional)

Versicherungsnummer (optional)

Wohnform

Lage, Stockwerk und Zugang

Heizung

Außenbereich

BalkonGarten

Die betreute Person lebt

Mit welchen Personen im Haushalt?

Tiere im Haushalt / gewünschte Versorgung

Erwachsenenvertretung / Vorsorgevollmacht

Name und Kontakt der berechtigten Vertretung

Weitere Kontaktperson 2: Name, Beziehung, Telefon und ggf. E-Mail

Weitere Kontaktperson 3: Name, Beziehung, Telefon und ggf. E-Mail

Schritt 3 von 6

Gesundheit & Pflegebedarf

Diese Angaben sind freiwillig. Bitte keine Arztberichte oder Ausweisdokumente hochladen. Die Angaben ersetzen keine medizinische Beurteilung.

Schritt 4 von 6

Alltag, Hilfsmittel & Nacht

Wählen Sie den Unterstützungsbedarf so gut wie möglich. Unbekannte Angaben können wir gemeinsam klären.

Schritt 5 von 6

Wünsche & Unterkunft

Hier helfen uns persönliche Vorlieben und die Ausstattung vor Ort bei der weiteren Beratung.

Schritt 6 von 6

Prüfen & absenden

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben. Über „Zurück“ können Sie jeden Abschnitt ändern. Die Anfrage ist unverbindlich und kein Betreuungsvertrag.

Ich bin die betroffene Person oder berechtigt, diese Angaben zu übermitteln und die folgende Einwilligung für die betroffene Person zu erklären. Weitere Kontaktpersonen sind über die Angabe ihrer Kontaktdaten informiert.Ich willige ausdrücklich ein, dass die 1A PA Betreuungs- & Familienservice GmbH (PflegeAustria) die von mir angegebenen Kontakt-, Wohn- und Gesundheitsdaten zur persönlichen Beratung, Einschätzung und Organisation des angefragten Betreuungsbedarfs verarbeitet, in der geschützten Kundenverwaltung speichert und über Brevo an office@pflegeaustria.at übermittelt. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft über office@pflegeaustria.at widerrufen werden. Ohne diese Einwilligung kann ich die persönliche Beratung telefonisch oder über das allgemeine Kontaktformular anfragen. Eine Weitergabe an Partneragenturen ist mit dieser Einwilligung nicht erlaubt und wird erst gesondert mit mir abgestimmt.

Datenschutzerklärung · Für Rückfragen und Widerruf: office@pflegeaustria.at. Eine Vermittlung oder Weiterleitung an Agenturen erfolgt erst nach persönlicher Abstimmung.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Freiwillige Angaben können im Beratungsgespräch ergänzt werden. Beim Schließen oder Neuladen werden nicht abgesendete Eingaben verworfen.